有限会社良品工房／Aモニター登録フォ

　　Aモニター登録フォ－ム

※Aモニターとしてご登録の方はBモニターにご登録の必要はありません。個人情報をご入力ください。
■ 名前（漢字）（全角）
■ 名前（カナ）（全角）
■性別	女性　男性
■生年月日	年月日歳
■ 郵便番号　 (半角数字3ケタ+4ケタ)	〒
■都道府県
■ 住所（全角）
■ ご自宅電話番号（半角英数）
■ 携帯電話番号（半角英数）
■ ファックス（半角英数）
■ メールアドレス
■ メールアドレス　確認のためもう一度ご入力ください
■ ご職業社名
■ 職種
■ 事務局からの連絡に関する希望を、優先順に番号を記入してください	ご自宅電話番号　　　携帯電話番号　ファックス　　　　メールアドレス
■事務局からの連絡に関して、注意事項がありましたら記入してください
■ 同居している家族構成	祖父歳／祖母歳／夫歳／妻歳子歳・性別／子歳・性別／子歳・性別／子歳・性別／その他
■ アレルギー、家族の嗜好などでモニタリングを希望しない食材があれば、食材名と理由をお書きください。
■「質にこだわるカテゴリー」は　なんですか？（複数回答可）	調味料乾物類菓子飲料惣菜・佃煮類練製品米・麺・餅類魚肉野菜くだものジャム漬物乳製品卵豆腐・納豆パンその他
■「お金をかけるカテゴリー」は　なんですか？（複数回答可）	調味料乾物類菓子飲料惣菜・佃煮類練製品米・麺・餅類魚肉野菜くだものジャム漬物乳製品卵豆腐・納豆パンその他
■「節約するカテゴリー」は　なんですか？（複数回答可）	調味料乾物類菓子飲料惣菜・佃煮類練製品米・麺・餅類魚肉野菜くだものジャム漬物乳製品卵豆腐・納豆パンその他
■よく行くスーパー・百貨店はどこですか？　 (例）○○スーパー○○店（○○県○○市）
■ なぜ「いいものプロジェクト」のモニターに参加したいと思いましたか？
■ 『良品工房』をどこでお知りになられましたか？
■ 「食」に対する想い、「食」に関して大切にしていることを自由にお書きください。
■ 備考

個人情報保護ポリシー

有限会社良品工房（以下「当社」といいます）は、アンケート調査、グループインタビューなど当社の企画する調査を通じて、会員の個人情報をお伺いすることがあります。
　当社は、会員の皆様のプライバシーを尊重し、個人情報を保護するために細心の注意を払い、適切な管理に努めます。当社では、個人情報保護を次のように考えております。

■個人情報の収集
　当社は、次のような場面で個人情報をお聞きします。
　当社に会員登録をされるとき、会員のお名前、住所、電話番号等ご連絡先、メールアドレス、家族構成、性別、食に関する嗜好、興味などの個人情報をお伺いいたします。また、商品開発などに関係する調査では、さらに詳しい個人情報をお伺いする場合があります。
　これらの個人情報は、下記目的に限り、会員の事前の承諾を得ることなく、使用することができるものとします。

・当社のご案内、その他会員に有益な情報をご提供するため
・当社が提供している各種サービスのご提供やご確認、ご案内をお届けするため
・調査のご協力や各種イベントへのご参加をお願いしたり、その結果などをご報告するため
・各種会員制サービスへの登録の確認やサービスを提供するため
・商品のご購入の確認やお届けをするため
・当社へのお問合せに対するご回答をお届けするため
・当社のサービス向上・改善のための内部資料として利用するため
・会員とのご連絡のため
・法令の規定、公衆の利益により、裁判所、行政機関、監督官庁その他の公的期間に提供するため

■個人情報の管理について
当社は、お客様の個人情報を、不正アクセス、紛失、破壊、改竄および漏洩に関し適切な予防措置を講じて管理いたします。

■個人情報の提供について
　当社で会員より収集させていただいた情報のうち、会員個人を識別できると当社が判断した情報（＝個人情報）の第三者への提供については、原則として、事前に開示内容、開示目的、開示先を会員ご本人に明確に通知し、その内容について会員ご本人の同意を得たうえで行うものとします。
　これに対し、会員個人を識別することが不可能であると当社が判断した情報に限り、ご本人の承諾なく第三者に提供することができるものとします。

上記以外では、以下の場合を除き、お客様の個人情報を第三者に提供することはございません。

・お客様の生命、健康、財産等の重大な利益を保護するために必要な場合
・商品や有料サービスの料金を決済する場合に、金融機関に必要な情報を提示する場合
・法令に基づき、お客様の個人情報を開示・提供することが必要な場合
・利用目的の範囲内で必要な業務を外部業者に委託する場合
　
■個人情報の二次利用
　会員の同意を得たうえで第三者に個人情報を提供する場合には、個人情報を漏洩や再提供等しないよう契約により義務づけ、適切な管理を実施させております。

※個人情報に係るお問合せ先
お客様からご提供いただいた個人情報の開示、訂正、利用停止につきましては、下記までご連絡願います。ご本人であることを確認したうえで、書面交付の方法またはお客様および当社が適当と認めた方法で回答させていただきます。
　お申し出内容によっては、当社所定の申込書面をご提出いただく場合があります。
また回答までに日数を要することがありますので、ご了承願います。

お問合せ窓口　
有限会社良品工房
〒167-0053 東京都杉並区西荻南3-12-1-603
TEL:03-5346-0443　FAX:03-5346-0447
受付時間：平日10：00～12：00　13：00～17:00（土曜・日曜、祝祭日を除く）

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